Pour la construction d’un Parti Ouvrier Révolutionnaire et d’une Internationale Ouvrière Révolutionnaire
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19 Janvier 2011
Réforme du système de santé aux États-Unis : au service de quelle classe ?
Le 21 mars 2010, la Chambre des Représentants des États-Unis a adopté la réforme de la santé, sur laquelle le Président Obama avait appuyé sa campagne lors de l’élection présidentielle de 2009. Certains en Europe se félicitent de cette « avancée sociale », y compris au sein des partis et des organisations ouvrières, s’appuyant sur l’opposition farouche du Parti Républicain à cette réforme. Cela laisse entendre qu’Obama mène une politique en faveur des travailleurs et des masses, mais ce serait effacer le caractère profondément bourgeois du Parti Démocrate et de la politique de Barack Obama. En effet, il faut revenir au fonctionnement du système de santé américain et comprendre quels sont les changements induits par cette réforme et qui en profite vraiment.
La santé aux États-Unis, un pendant de l’exploitation capitaliste
Aux États-Unis, l’assurance maladie est un système fragmenté qui constitue un marché juteux pour les groupes privés ; ses dépenses représentent 18% du PIB en 2009 (contre 11,5 en France). Ce qui représente environ 12.000$ (environs 9.000€) de budget santé pour une famille moyenne. Pour autant il est très inégalitaire, la couverture de la population se divisant en plusieurs groupes:
Pour la majorité de la population en dessous de 65 ans (62%), la couverture santé passe par une multitude de régimes professionnels, instaurés par des employeurs pour les salariés et leurs familles, séparés les uns des autres, sans compensation entre eux. Ce qui exclut naturellement les chômeurs, particulièrement en temps de crise. Ce système remonte à un mouvement patronal né dans les années 1910, qualifié à l’époque de « welfare capitalism » où l’« entreprise providence » qui fut mis en place afin d’empêcher la constitution de caisses de secours par des syndicats ouvriers. L’objectif patronal était avant tout d’assurer une santé juste suffisante pour assumer les efforts imposés par la division du travail. A la fois libéral et paternaliste, ce mouvement a engendré la protection sociale fragmentée, liée à l’employeur.
Si dans les années 80, la participation des salariés était peu importante, l’employeur ne finance plus aujourd’hui en moyenne, que 84% du coût de cette assurance. Par ailleurs le mouvement syndical s’est érigé, à partir de l’après guerre, en co-gestionnaire de ce système. Sous couvert d’organiser la défense des intérêts des salariés, les appareils syndicaux ont négocié les régimes particuliers, ce qui a interdit en réalité toute organisation plus globale de défense de toute la classe des travailleurs sur le plan de la santé.
Le « Managed Care Organization » est le nom par lequel on désigne le système d’assurance maladie. Il se divise en deux principaux types d’organismes d’assurances privés :
Bien évidemment ces assureurs privés n’hésitent pas à utiliser les pratiques les plus scandaleuses, en refusant d’assurer des clients potentiellement « à risque », ou en faisant remplir des questionnaires volontairement contradictoires au moment de la souscription afin de se dégager de la prise en charge des soins le cas échéant.
Depuis 1965, deux dispositifs financés par l’État permettent de couvrir une partie de ceux qui échappent aux régimes professionnels (chômeurs, retraités, etc…): « Medicare », un dispositif de sécurité sociale destiné aux personnes de plus de 65 ans et aux invalides et « Medicaid », un système d’assistance pour les personnes pauvres avec enfants. En réalité ces dispositifs laissent la part la moins rentable de l’assurance maladie à la charge de l’État, et les conditions restrictives dont ils font l’objet laissent encore 48 millions de personnes (+ de 16% de la population) sans aucune couverture santé. Sans compter que l'assurance-maladie fournie par Medicaid, est dans certains États, soumise aux impératifs de rentabilité, ce qui équivaut pratiquement à ne pas avoir d'assurance-maladie du tout.
Il est facile de comprendre que certains salariés trop rémunérés pour bénéficier de Medicaid, préfèrent ne pas être assurés du tout lorsqu’on sait que les problèmes de santé ont contribué à 62,1% des banqueroutes individuelles en 2007 (source American Journal of Medecine) et que. 77,9% de ces victimes étaient, au départ, assurées ! Les assureurs ne couvrent en effet pour l’immense majorité de la population, jamais la totalité des dépenses de soins.
La réforme d’Obama, une duperie pour les masses…
La réforme d’Obama ne bouleverse pas le système, car elle maintient l'assurance privée. Et si elle oblige désormais tous les Américains à se doter d’une assurance santé, elle propose aux compagnies de partager le marché avec un régime alternatif (c'est-à-dire concurrent des assureurs). Cette « option publique », « Pre-Existing Condition Insurance Plan » (PCIP), est une institution d’État qui intervient pour soutenir les plus démunis, pas assez riches pour souscrire un contrat privé et pas assez pauvres pour bénéficier du Medicaid.
La réforme prévoit donc pour eux une assurance-maladie spécifique financée par les fonds publics, et gérée soit par l'État, soit par le gouvernement fédéral. Sur le papier, cet organisme permet de couvrir les personnes dont les compagnies d’assurance refusent une couverture sur la base de conditions préalables et ainsi de palier cette pratique scandaleuse. Car Barack Obama fustige l’attitude des assureurs, et l’ « impitoyable attente de profit de Wall Street ». Mais sous couvert d’obliger les Américains à prendre une couverture santé, accessible à tous, par l’intermédiaire d’un organisme public, le gouvernement décharge en réalité un peu plus les assurances des contrats les moins rentables.
Pour flairer la duperie, il suffit de regarder dans le détail les conditions d’admissions à ce système, lesquelles sont :
Voila donc comment Obama « réfrène » les attitudes scandaleuses des assureurs.
Et cette réforme a un coût, environ 940 milliards de dollars sur 10 ans, supportés par l’État. La couverture par « l’option publique » implique des cotisations qui varient, en général, selon l'âge et le contrat choisi (assurance de base ou avec des options complémentaires) …donc selon les moyens des travailleurs.
En plus de la cotisation, il faut verser, avant d’avoir droit aux premiers remboursements, une franchise entre 1000 et 3000 dollars (somme prévue pour l'année 2011), pour les actes médicaux couverts par l'assurance (sauf pour les soins médicaux de routine, comme la prévention ou les radiographies).
Mais ce n'est pas tout, il faut ajouter à cela un forfait de 25 dollars par visite chez le médecin, entre 4 et 40 dollars pour la plupart des médicaments et 20% des frais pour tout autre acte couvert par l'assurance.
De quoi faire hésiter le travailleur américain à aller chez le médecin.
…mais un terrain d’affrontement pour la bourgeoisie américaine
La compréhension des enjeux que représente cette réforme pour la bourgeoisie passe par l’analyse des oppositions et des soutiens qui se sont vivement manifestés à l’occasion de son adoption.
Les assureurs privés tout d’abord, ont été particulièrement divisés, une partie craignant la concurrence d’un organisme public, l’autre réalisant que la réforme lui donne le moyen de se débarrasser facilement de toute une partie de clients « à problèmes », c'est-à-dire dont les pathologies peuvent être coûteuses et nuire à la rentabilité.
Les médecins directeurs de cliniques et de petits centres de soins ont été divisés de la même manière, certains craignant d’être contraints par un organisme public à une réévaluation à la baisse de leurs tarifs, les autres s’ouvrant à la manne constituée par les nouveaux adhérents à l’« option publique ».
Les puissants lobbies de l’industrie pharmaceutique aux intérêts contradictoires, ont beaucoup manœuvré dans les mois précédant le vote pour orienter au maximum la réforme. Aussi l’intervention de l’État dans la santé leur permet de brasser de plus gros volumes de médicaments, quitte à accepter en contrepartie un gel de la hausse de leurs tarifs pour quelques temps. Personne n’a oublié qu’en 2009, la qualification de la grippe porcine par l’OMS (à la botte de ces mêmes lobbies) a permis aux laboratoires de se sortir in extremis de la crise grâce à l’argent public en écoulant des quantités astronomiques de vaccins inutiles, aux États-Unis comme en France.
Mais il y a une partie de la bourgeoisie américaine qui a aussi beaucoup à gagner de cette réforme, c’est celle des grands groupes industriels (automobile, aviation…) qui a soutenu presque unanimement la réforme, voyant en elle, une manière de se décharger du poids financier de la couverture maladie de ses salariés.
On assiste à un affrontement de deux parties de la bourgeoisie aux intérêts parfois contradictoires mais aussi, et surtout, en désaccord sur la manière de gérer le marché juteux de la santé sur le dos du prolétariat américain. Et cela, avec l’utilisation de part et d’autre, d’arguments fallacieux destinés à brouiller les cartes des intérêts de classe et à tromper les masses
Politiquement, le parti Républicain représente cette frange de la bourgeoisie qui défend l’aspect le plus libéral du capitalisme, c'est-à-dire qu’elle considère que seule la toute puissante loi du marché doit régner et que l’engagement de l’État est synonyme d’ingérence dans ses affaires. On compte aussi dans ses rangs, tout une partie conservatrice qui entend rester fidèle à l’idéal américain d’ « entreprise » et de « responsabilité », idée bourgeoise selon laquelle l'argent que l'on gagne par son travail ne doit pas être dépensé pour d'autres, et qu’on doit avoir le choix de souscrire ou non une assurance santé. En réalité quel choix y a-t-il pour les masses exploitées ? Le parti Républicain voit aussi dans cet affrontement un moyen de ressouder ses rangs après l’échec de Mc Cain aux élections en même temps qu’un angle de tir privilégié contre Obama.
C’est ce que montrent les élections à mi-mandat, les « Mid-terms » avec la victoire des Républicains au Congrès. Ceux-ci gagnent en effet 60 sièges supplémentaires ainsi que 6 sièges de sénateurs -dont celui de l'Illinois, ancien fief de Barack Obama - et dix postes de gouverneurs. L'appui des 139 candidats du mouvement réactionnaire du Tea Party s'est révélé décisif pour redonner du tonus au camp républicain. Les Républicains ont donc progressé au Sénat mais les Démocrates restent majoritaires au Congrès. La question de la crise économique a été au centre de ces élections à mi-mandat. Rappelons qu’Obama avait déclaré lors de sa victoire en 2008, que « la pente serait raide » et que les Américains « ne seraient pas toujours d’accord » avec lui. Les prochaines réformes qu’Obama a annoncées porteront notamment sur la reconduction au non des niches fiscales instaurées par Bush, lesquelles divisent la bourgeoisie américaine, les Démocrates souhaitant, à la différence des Républicains, une diminution des déficits pour pouvoir soutenir des secteurs d’investissement. Mais Obama devra composer avec les Républicains. Pour la classe ouvrière, qui, soit n’est pas inscrite sur les listes électorales, soit s’abstient massivement lors des élections, il ne peut y avoir de solutions au chômage, à la pauvreté, à la précarité qu’elle subit, ni avec le Parti Républicain ni avec le Parti Démocrate, tous deux partis bourgeois.
Car le parti démocrate représente une autre frange de la bourgeoisie qui, bien qu’elle ait le même objectif que la première, mesure tout à fait l’intérêt qu’elle peut tirer d’une intervention étatique sur la question de la santé, par une organisation du marché qui lui soit favorable notamment.
Cette réforme ne répond donc en rien aux besoins fondamentaux du prolétariat américain, et avec son « vernis » de réforme sociale, elle brise encore un peu plus l’espoir d’une réelle couverture maladie pour les masses américaines, en même temps que les illusions que ces dernières pouvaient encore avoir sur la politique que mène Barack Obama.
Pour ces masses qui sont aujourd’hui dépourvues d’organisation de classe, la seule alternative viable sur la question de la santé est la création et la gestion par les ouvriers d’une caisse assurance maladie gratuite et accessible à tous. Plus largement c’est la construction d’un véritable parti ouvrier révolutionnaire en vue d’exproprier les assurances et les banques, qui est seule à même de répondre aux besoins des masses. Toute organisation américaine se réclamant du mouvement ouvrier, si petite soit-elle, doit aujourd’hui œuvrer dans ce sens et appeler à la construction de ce parti.
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