Rupture avec la politique qui mène « Vers un hôpital entreprise ». Défense de l’hôpital public et de l’accès aux soins gratuits pour tous !

​Les hôpitaux sont une activité de soin essentielle pour les travailleurs, prise en charge par les caisses de Sécurité sociale / branche maladie. C’est le salaire différé (c’est-à-dire une partie du salaire que payent les patrons prélevée, gérée et redistribuée par les caisses de sécurité sociale) qui assure le financement de cette branche et donc de l’activité hospitalière. Historiquement, la partition entre public et privé a toujours existé, du moins depuis la Révolution française. Première partie du XIXème siècle, la gestion de l’hôpital est confiée aux communes et les asiles à l’État. On appelait « hôpitaux » les établissements qui recueillaient les « indigents ».

Lors de la deuxième moitié du XIXème siècle, à partir du Second Empire, les hôpitaux et les hospices deviennent des établissements autonomes. Un prix de journée est fixé, compensé pour les indigents par les collectivités locales. L’Église continue à en contrôler le service intérieur (« bonnes sœurs ») à côté des médecins.

La création de l’assurance sociale et du mouvement mutualiste au XXème siècle font des hôpitaux des établissements de soins pour tous, financés par le salaire différé. La gestion est confiée à l’État, à ses représentants (Préfet). Coexistent l’un à côté de l’autre, système public et privé. Puis, avec le développement de la cogestion ouvrière, les représentants des Caisses de sécurité sociale sont présents dans les Conseils d’administration des hôpitaux. Les ordonnances de 59 du gouvernement De Gaulle fusionnent les centres hospitaliers avec les facultés de médecine et organisent le contrôle et la rationalisation des lits. Cette étatisation s’oppose de fait à la gestion unilatérale par la Caisse d’assurance maladie. La revendication ouvrière implique de défendre une gestion unique de tous les établissements de santé et de soins par la caisse d’assurance maladie, qui doit être entièrement gérée par les représentants des salariés et entièrement financée par le patronat. En 1970, la carte hospitalière est créée laissant la part belle aux hôpitaux privés tout en continuant la rationalisation des lits publics. La médecine libérale est consacrée au sein des hôpitaux. Les lois de 83 du gouvernement de Front populaire Mitterrand instaure le forfait hospitalier à la charge de l’assuré.

La rationalisation des lits et le développement de la concurrence public / privé

C’est la loi du 31 juillet 1991, dite loi Evin-Durieux qui crée les établissements publics de santé en remplacement des établissements publics administratifs hospitaliers. Cette loi renforce la planification hospitalière introduite par la loi portant réforme hospitalière de 1970 avec, aux côtés de la carte sanitaire maintenue, la création d'un Schéma d'Organisation Sanitaire Régional (SOSR), qui répartit qualitativement les équipements hospitaliers entre les hôpitaux et les cliniques privées.
Des réformes successives ont engagé l’hôpital public dans un processus de gestion comptable des dépenses. Dès 1995, avec l’Accord Général sur le Commerce des Services (AGCS) de l’Organisation Mondial du Commerce (OMC), la Santé est définie comme un « service commercial ».

En 1994, le premier Schéma Régional de l’Organisation Sanitaire (SROS 1) avait entraîné la fermeture de petits hôpitaux et des regroupements de cliniques et de maternités, sous le prétexte de constituer des plateaux techniques de qualité. C’était encore l’époque de la concurrence entre le public et le privé.

En 1999, le SROS 2 a organisé à la fois complémentarité et concurrence entre public et privé. Ces 2 premiers SROS ont entraîné la fermeture de 90 000 lits en 12 ans.

Depuis 1987, la moitié des maternités ont disparu, avec un renforcement des inégalités sociales et géographiques pour l’accessibilité aux soins. Le SROS 3 (circulaire du 5 mai 2004) envisage dans chaque région des mesures plus radicales qui ne correspondent plus aux besoins des populations, mais à un objectif économique de rentabilité. Il attribue un « segment » de l’activité de soins pour chaque « territoire de santé » indifféremment au public ou au privé, avec une restructuration de l’activité qui conduit le plus souvent à des fermetures ou des rapprochements d’établissements, y compris publics et privés.

Le nombre de lits a décru de manière significative depuis 1981 : suppression de près d'un lit sur quatre dans le secteur public et de près d'un lit sur cinq dans le secteur privé. A l’heure actuelle, le secteur public dispose de 983 établissements pour une capacité de 284 140 lits et le secteur privé de 1801 établissements pour 156 287 lits. L'ouverture administrative d'un lit nécessite un nombre minimal de personnels. Il faut, par exemple en service de réanimation, deux infirmières pour cinq malades, ainsi qu'une aide-soignante pour quatre lits.

En France, le système hospitalier se compose d'établissements de santé publics et privés. Le code de la santé publique distingue :

les établissements publics de santé ou hôpitaux publics, qui sont des établissements publics ;
les hôpitaux privés à but lucratif  qui sont des sociétés commerciales. Les médecins y exercent à titre libéral ;
les hôpitaux privés d'intérêt collectif (à but non lucratif) qui sont des associations loi 1901, des établissements gérés par des mutuelles et organismes de sécurité sociale ou des fondations.
 

La loi Bachelot et la tarification à l’acte

La T2A instaurée par la loi Bachelot met en place un mode unique de financement pour les activités de « MCO » (médecine, chirurgie, obstétrique), et, depuis mars 2008, de « MCOO » (médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie), des établissements de santé publics et privés, dont la distribution des ressources est fonction du volume et de la nature de leurs activités. Pour l’instant, les activités de psychiatrie, de soins de suite et de réadaptation restent quant à elles financées en dotation globale de financement pour les hôpitaux publics.

Mais les actes médicaux deviennent de véritables marchandises !

C’est un système inflationniste. La connivence entre médecins et directeurs accroit en réalité la T2A rentable pour les médecins mais pas pour l’assurance maladie, par le raccourcissement et la multiplication des séjours. Il pousse à la sélection de clientèle. On sait que certains traits (l’âge, l’absence de soutien social, l’absence de domicile, les poly pathologies, les maladies les plus coûteuses,…) poussent à la prolongation des séjours hospitaliers sans toujours augmenter la recette liée au séjour en question. C’est ainsi qu’un établissement qui assure les urgences va alourdir son « panier de cas » en recevant en particulier cette clientèle moins rémunératrice. On attend qu’une clinique privée se propose d’abriter un S.A.U….En fait, le système pousse à la sélection d’activités comme dans l’exemple précédent où un service d’urgence s’avère indirectement coûteux. Le seul critère du mode de financement devient le coût par pathologie en fonction de « groupes homogènes de malades » sans prise en compte de la réalité de l’activité et des missions inhérentes au service public hospitalier.

Mais les tarifs publics et privés devront être alignés en 2018. Cet alignement tarifaire public/privé représente 7 milliards d'économies par an à trouver pour l'hôpital public. Les hôpitaux publics, en particulier les CHU en tête, justifient ces tarifs plus élevés par des missions spécifiques (urgences, enseignement, recherche…).

L’hospitalisation privée est 40% moins coûteuse que l’hospitalisation publique. Pourtant, les dépenses engagées par les établissements privés ne couvrent pas les mêmes réalités, pour différentes raisons :

-         pas de prise en charge de missions incombant au service public hospitalier : missions d’enseignement et de recherche, prise en charge des maladies les plus coûteuses, urgences,…

-         le traitement des examens complémentaires (laboratoire, imagerie médicale) est externalisé et n’impacte pas de ce fait les charges de fonctionnement des établissements privés

-         les dépenses en personnel sont moindres :

o        un personnel non médical moins qualifié : plus d’Agents des Services Hospitaliers dans le privé et moins d’infirmiers et d’aides-soignants.

o        le recours plus important à des médecins « résidents » étrangers hors UE

o        Les honoraires des médecins ne sont pas intégrés dans les dépenses de fonctionnement et sont réglées directement par le patient au praticien.

De plus, les tarifs établis par l'État pour certains actes médicaux sont sous-évalués et ont plongé l'ensemble des établissements publics dans des déficits massifs. L'hôpital public doit ainsi assumer des activités qui lui coûtent plus qu'elles ne lui rapportent. Le système hospitalier français fonctionne depuis sa mise en place avec des objectifs contradictoires (conflit d'objectifs) : l'hôpital doit fournir plus de qualité des soins, plus de sécurité, plus d'offre de soins avec plus de contraintes budgétaires. De plus, les services hospitaliers se voient dans l'obligation d'avoir une activité cotable importante afin de maintenir leur budget ; ceci a conduit à diminuer les actes prescrits pour les soins effectués au domicile des patients, contribuant à réhospitaliser ces mêmes patients pour des soins mineurs qui se faisaient auparavant à leur domicile.

L’organisation de l’asphyxie de l’hôpital public

La budgétisation des hôpitaux selon la tarification à l’activité met en place une concurrence faussée entre hôpitaux publics et cliniques privées qui par sélection va conduire en quelques années l’hôpital public à un point de non-retour. La situation des établissements publics s’est aggravée rapidement et déjà beaucoup d’entre eux sont au bord du gouffre avec des États Prévisionnels des Recettes et des Dépenses (EPRD) déficitaires.
L’étape à venir comporte une réduction de l’offre hospitalière dont le coût politique est sans commune mesure avec les étapes précédentes. La soi-disant « régulation par le marché » est en réalité la mise en place d’un processus de sélection sauvage aux résultats prévisibles sinon explicites : disparition ou conversion en établissements médico-sociaux ou sociaux des petits établissements, passage au privé de tout ou partie des autres. Ce plan vise à faire des hôpitaux des entreprises rentables sur le modèle du privé. Sans aucune prise en compte des besoins des populations et sans aucune considération du montant des dépenses à la charge des familles dans le privé (secteur 2 avec dépassements d’honoraires), les activités sont réorganisées selon leur « rentabilité ». L’hôpital public assiste impuissant au départ de sa chirurgie vers le secteur privé lucratif, à la fermeture programmée de ses lits pour personnes âgées vers les EPHAD,… gardant à son actif les activités les moins rentables, les plus coûteuses et les patients les plus fragiles socio-économiquement, et cela sans avoir pour autant en contre partie les moyens suffisants pour répondre à ses obligations de service public. C’est un retour à l’hôpital des indigents du XIXème siècle !

Le plan hôpital 2007 a instauré aussi une nouvelle organisation régionale de la santé en créant par la loi Bachelot dite HPST (Hôpital Patients Santé Territoires) les agences régionale de la santé (ARS), organismes de tutelles des hôpitaux. Cette nouvelle gouvernance hospitalière avait pour but d’imposer de nouvelles règles budgétaires aux hôpitaux. La loi a organisé une nouvelle gouvernance des hôpitaux (conseil de surveillance, directoire, contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens) en facilitant des « coopérations » de l'hôpital public avec le secteur privé (cliniques...). Sarkozy estimait qu’auparavant l'hôpital « n'était plus gouverné parce que, chacun avait suffisamment de pouvoir pour dire non, et personne n'avait de pouvoir pour dire oui ». Il souhaita donc mettre « Un seul patron à l'hôpital ». Selon la loi, le directeur d’hôpital définit la politique médicale (sur avis consultatif de la commission médicale d'établissement), nomme et licencie y compris les médecins, chefs de pôle et de service. Le directeur est contrôlé par le directoire, le conseil de surveillance et l'Agence régionale de santé (ARS). La loi prévoit également que le directeur d’hôpital ne soit plus systématiquement issu de l’école des hautes études en santé publique, mais pourra être recruté sur CV, venant du secteur privé. C’est la voie ouverte à des « directeurs mercenaires », nommés pour rééquilibrer les comptes, sans souci médical. Même des députés de l’UMP se sont émus du sort des médecins : « Nous sommes en révolte parce que nous croyons que le pouvoir qu'ont les médecins de proposer un projet médical pour l'hôpital ne leur appartiendra pas : ce sera le directeur qui l'aura, avec une vision uniquement comptable. » (B. Debré).

La loi a prévu aussi la création de pôles d’activité. Ces derniers regroupent différents services d’une même activité (Urgence, Chirurgie…).  La direction du pôle est confiée à un praticien hospitalier recruté pour 5 ans, accompagné d’un cadre de santé et d’un cadre administratif. L’organisation par « pôles » d’activité introduit un effet de concurrence à l’intérieur même d’un établissement.

Ces pôles d’activités doivent prévoir les objectifs d’activités, de qualité et financiers… et les conséquences en cas d’inexécution du contrat, y compris en instaurant des primes d’intéressement (salaire au mérite) pour le personnel en fonction des résultats. Toutes les conditions d’une privatisation sont réunies, non plus en fonction d’un projet médical, mais en fonction de critères purement gestionnaires.

L’essentiel de la gestion des personnels se fera au niveau des pôles. Sous prétexte de difficultés de recrutement dans certains métiers, le recrutement de personnels, médecins et para médicaux, sous contrats précaires (CDD, PACTE, CAE,…) sur des emplois statutaires permanents est une remise en cause des statuts, comme dans d’autres entreprises publiques (Poste, France Télécom,…) et prépare l’éclatement de la Fonction Publique Hospitalière.

La santé et l’hôpital ne doivent plus être un commerce.

Les sites hospitaliers territoriaux de proximité ont un rôle indispensable car ils répondent aux besoins des populations locales, en ville comme dans le monde rural, et assurent un rôle vital pour la prévention et les premières urgences.

Les fédérations de la santé doivent exiger la réouverture des services, maternités et hôpitaux fermés, autour de services indispensables, comme les plateaux techniques et les urgences.

Un service hospitalier à la hauteur des besoins des masses implique l’abrogation des plans « hôpital 2007 et 2012 », de la loi Bachelot de 2009, ses SROS, la suppression de l’ARS et le contrôle des hôpitaux par les seules caisses de Sécurité sociale gérées uniquement par les représentants des salariés et entièrement financées par le patronat.

Dans le même sens, les fédérations syndicales CGT et FO doivent revendiquer l’arrêt immédiat des fermetures saisonnières ou définitives des services ou des hôpitaux qui engendrent dans le monde rural des déserts sanitaires et qui provoquent des catastrophes type « canicule » dans les zones urbaines.

A bas le plan « hôpital 2012 » !

Le gouvernement Hollande-Ayrault met en application le plan « hôpital 2012 » initié par le gouvernement Sarkozy (Révoltes reviendra sur ce plan dans un prochain bulletin). Ce plan poursuit :

-         la suppression des lits et des postes

-         l’asphyxie de l’hôpital public au profit des établissements privés.

Les fédérations syndicales de santé doivent organiser la mobilisation en vue d’imposer à la majorité PS-Fdg à l’Assemblée de retirer ce plan.

De même elles doivent reprendre toutes ces revendications. Les défendre implique de cesser de cogérer la pénurie, l’asphyxie des hôpitaux et la politique de privatisation avec les Directions d’hôpitaux (dans le cadre des Conseils d’administration, de surveillance et des Directoires) et de rompre toute concertation avec le gouvernement qui poursuit la politique de casse de l’hôpital public.

Au contraire il faut exiger de la majorité de députés PS et Front de gauche qui siègent à l’Assemblée Nationale qu’ils abrogent les lois Bachelot et toutes les lois qui ont instauré l’éclatement et la privatisation de la santé.